La FDA pronto decidirá sobre la píldora antiviral de Merck para tratar el covid-19. Parece prometedor, pero también hay controversia

(CNN) — En el otoño de 2015, el Dr. Mark Denison se estaba preparando para un largo viaje a casa desde Alabama después de hacer una presentación en una reunión científica cuando un colega le pidió que se quedara a almorzar y verificara algunos datos sobre un posible nuevo medicamento.

Denison dijo que sí, y seis años después, está muy contento de haberse quedado.

El colega de Denison, George Painter, es un «cazador de medicamentos» en la Universidad de Emory, en Atlanta. En el almuerzo, le mostró a Denison los resultados de laboratorio que había obtenido con un nuevo compuesto antiviral, ahora conocido como molnupiravir.

«Simplemente me dejó boquiabierto», dijo Denison, especialista en enfermedades infecciosas del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt. «Con el aumento de las concentraciones del medicamento, la capacidad del virus para crecer simplemente se desplomó».

El laboratorio de Painter analizó el efecto que tenía el molnupiravir contra el virus de la influenza y el chikunguña, un virus que se transmite por los mosquitos. Después de la reunión de Alabama, Painter envió parte del compuesto a Denison, quien lo probó en su laboratorio contra el virus que causa el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio.

«Nos sorprendió lo efectivo que fue», recuerda Denison.

En ese momento, ni Painter ni Denison, ni nadie, sabían que se avecinaba otra aplicación potencial significativa del molnupiravir en el mundo real.

Es para combatir el SARS-CoV-2, el virus que causa el covid-19.

Merck y Ridgeback Pharmaceuticals ahora poseen el molnupiravir, y el 30 de noviembre, un equipo de asesores de enfermedades infecciosas de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA, por sus siglas en inglés) analizará los resultados de su ensayo clínico y decidirá si recomendar la autorización de uso de emergencia para el tratamiento temprano del covid-19 con el medicamento.

Los resultados, que aún no han sido revisados por la FDA o publicados en una revista médica, son bastante sorprendentes: la píldora redujo las hospitalizaciones y muertes en aproximadamente un 50%, según un comunicado de prensa de Merck, en octubre.

«Quería gritar desde los tejados sobre el molnupiravir, así que esto es como enviar a nuestro bebé a la universidad», dijo Denison.

Pero no está claro qué tipo de calificaciones recibirá ese bebé.

El molnupiravir actúa de una manera poco común y existe la preocupación de que pueda ser peligroso para los fetos en desarrollo. Los ensayos clínicos de la compañía no incluyeron mujeres embarazadas, y Daria Hazuda, quien dirige la investigación de molnupiravir, de Merck, dice que la FDA podría limitar su uso en mujeres embarazadas.

¿Qué es el molnupiravir y cómo combate el covid-19? 3:53

También existe la preocupación de que la píldora pueda conducir al desarrollo de mutaciones del nuevo coronavirus resistentes a la vacuna. Hazuda dijo que la investigación de Merck muestra que el medicamento no conduce a tales cepas.

Al final del día, la FDA y sus asesores tendrán que usar los datos disponibles para sopesar si el medicamento vale los riesgos potenciales.

«Debemos preocuparnos por los peligros para las mujeres embarazadas y los peligros de desarrollar resistencia. Pero si tenemos un medicamento que funciona, queremos ese medicamento. Solo tenemos que averiguar la mejor manera de usarlo dadas sus limitaciones», dijo el Dr. Eric Rubin, experto en enfermedades infecciosas de la Escuela de Salud Pública TH Chan, de Harvard, y editor en jefe del New England Journal of Medicine.

Resultados «notables» en ensayos contra el covid-19

Los médicos no tienen mucho que ofrecer a los pacientes en las primeras etapas del covid-19.

Existe un tratamiento autorizado por la FDA para el covid temprano, pero los anticuerpos monoclonales implican inyecciones o una infusión y a menudo son de difícil acceso para los pacientes.

Sin embargo, el molnupiravir es una píldora y un médico puede recetarlo fácilmente, recogerlo en la farmacia y tomarlo en casa. Por eso es importante que la FDA autorice el medicamento.

Las autoridades reguladoras del Reino Unido aprobaron el medicamento el 4 de noviembre.

También se está preparando otra pastilla antiviral. Merck solicitó la autorización de molnupiravir a la FDA el 11 de octubre, y, la semana pasada, Pfizer solicitó autorización para su píldora antiviral para el covid-19. La FDA aún no ha fijado una fecha para que su panel asesor revise el medicamento de Pfizer.

En los ensayos clínicos de Merck y Pfizer, los participantes tomaron el medicamento pocos días después de sentir los síntomas del covid-19.

Los medicamentos parecen ser muy efectivos, según los datos de ensayos clínicos proporcionados por Merck y Pfizer. De hecho, funcionaron tan bien que en ambos casos, una junta de supervisión de ensayos clínicos independiente sugirió que se detuvieran los ensayos para que las empresas pudieran seguir adelante con la solicitud a la FDA.

En el ensayo clínico de Merck, aproximadamente la mitad de los 762 participantes recibieron molnupiravir y la otra mitad recibió un placebo, una píldora que no hace nada, y ni los pacientes ni sus médicos sabían quién estaba recibiendo cuál.

Pasó aproximadamente un mes y 45 participantes que recibieron el placebo fueron hospitalizados y nueve de ellos murieron. Entre el grupo que recibió el medicamento, 28 fueron hospitalizados y ninguno murió.

«Para mí, el cambio de juego es el 9 y el 0. Eso es bastante impresionante», dijo el Dr. Peter Hotez, especialista en enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina de Baylor.

«Esos resultados son dramáticos. No son sutiles», agregó Rubin, el experto en enfermedades infecciosas de Harvard.

Molnupiravir, de Merck, «codificación para catástrofes»

Cuando los científicos Brandon Malone y Elizabeth Campbell escribieron sobre el fármaco antiviral de Merck, titularon su artículo Molnupiravir: codificación para catástrofes.

Lo decían como un cumplido.

El medicamento actúa causando estragos en la forma en que el virus de covid-19 se copia a sí mismo. El virus es un virus de ARN, lo que significa que su material genético se almacena en ARN, no en ADN. El ARN tiene cuatro bases proteicas, llamadas A, C, G y U. Cuando el virus se replica, C siempre se empareja con G y A siempre se empareja con U.

Cualquier cosa que interfiera con esos emparejamientos detendrá al virus en su camino, y para eso está diseñado el molnupiravir.

El medicamento se disfraza como una base que se parece a C, pero no siempre actúa como la C real, por lo que a veces se empareja con A en lugar de G.

«La C falsa se vuelve promiscua y se empareja con el socio equivocado, y ahora el genoma no es lo que se supone que es, y el virus se agotará y morirá «, dijo Campbell, profesor asociado de Investigación de la Universidad Rockefeller.

¿Cómo cuidar a tu familia del covid-19 en esta temporada de fiestas? 3:07

«Mutagénesis letal»

Este mecanismo se llama «mutagénesis letal», escribieron Campbell y su coautor en su artículo de septiembre en Nature Structural and Molecular Biology.

Algunos otros medicamentos antivirales han usado este mecanismo, o algo similar, y ha habido una preocupación teórica acerca de los «efectos fuera del objetivo»: si bien el medicamento está destinado a interferir solo con el material genético del virus, ¿qué pasa si, inadvertidamente, también interfiere con material genético humano?

«Los posibles efectos fuera del objetivo requerirán una mayor investigación», concluyeron Campbell y su colega, en su artículo de Nature.

Un científico de Cal Tech fue mucho más directo en la carta que escribió a principios de este mes a la FDA.

«Cada deliberación y decisión de este Comité Asesor y la FDA es consecuente. Sin embargo, dado el impacto potencial en el mundo, esta decisión, si se autoriza el molnupiravir y bajo qué condiciones, puede estar entre las [decisiones] más importantes de todas», escribió Rustem Ismagilov, profesor de Química e Ingeniería Química en el Instituto de Tecnología de California, que ha realizado una investigación sobre el covid-19.

En una entrevista con CNN, Hazuda, vicepresidente de Descubrimiento de Enfermedades Infecciosas en Merck, abordó las preocupaciones de que el molnupiravir podría conducir a mutaciones resistentes a las vacunas y que el medicamento podría ser dañino para un feto en desarrollo.

Una vez que las personas se infectan con covid-19, el virus muta dentro de la persona infectada. Hazuda dijo que las mutaciones no fueron más comunes entre los participantes del ensayo clínico que tomaron molnupiravir que entre los que tomaron un placebo. Y para todos los participantes, dijo, las mutaciones no eran nuevas.

«Cada una de las mutaciones son mutaciones que se han observado anteriormente y están circulando actualmente», dijo Hazuda, un virólogo.

En cuanto al posible daño a un feto en desarrollo, Hazuda dijo que es posible que la FDA pueda limitar el uso del medicamento en mujeres embarazadas.

«El lenguaje preciso que se incluirá en la etiqueta aún no se ha determinado y aún está en negociaciones con la agencia», dijo Hazuda.

Hotez, el experto en enfermedades infecciosas de Baylor, señala que no hay ninguna razón para pensar que el molnupiravir interferiría con la genética humana.

«Es más una preocupación teórica, pero es algo a tener en cuenta», dijo Hotez. «Creo que me preocuparía tomar este medicamento si estuviera en embarazo».

«Si estuviera embarazada, no lo tomaría», agregó Campbell, la bioquímica microbiana de Rockefeller. «Supongo que la FDA no permitirá que el molnupiravir se use en mujeres embarazadas».

Es probable que estas preocupaciones sean un gran punto de discusión cuando el Comité Asesor de Medicamentos Antimicrobianos de la FDA se reúna el 30 de noviembre para considerar la solicitud de Merck para uso de emergencia.

Si el comité aprueba el medicamento, con o sin limitaciones sobre quién puede obtenerlo, la propia FDA emitirá una decisión, lo que podría suceder en unos días.

«Tener un antiviral es algo bueno. Es simplemente bueno. Realmente tenemos que estar atentos a problemas como la mutagénesis, tenemos que estar atentos a la resistencia y ver si hay estrategias para disminuir ese riesgo», dijo Rubin, el especialista en enfermedades infecciosas de Harvard. «Pero vaya, sería genial tener algo, si los datos de Merck son correctos, para reducir el riesgo de hospitalizaciones y muerte en un 50%. Eso es asombroso».

Riesgo de morir por covid-19 es mayor para no vacunados 1:37

Un largo camino para el molnupiravir

Cualquiera que sea la decisión final de la FDA, ha sido un largo camino para el molnupiravir.

Painter, el científico de Emory al que se le atribuye el descubrimiento del molnupiravir, comenzó a estudiarlo en 2013, seleccionándolo entre muchos otros compuestos potenciales que analiza cada año.

«Pienso en George Painter como un cazador de medicamentos, y no creo que la gente se dé cuenta, pero es una raza increíblemente rara», dijo Todd Sherer, vicepresidente asociado de Investigación de la Oficina de Transferencia de Tecnología de Emory. «Solo una de cada 10.000 moléculas nuevas llegará al mercado».

Painter se negó a ser entrevistado para esta historia.

El desarrollo de molnupiravir, que originalmente se conocía como EIDD-2801, fue financiado con recursos del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas y la Agencia de Reducción de Amenazas de Defensa, según Emory.

En enero de 2020, Painter se reunió con Wendy Holman, CEO de Ridgeback Biotherapeutics, en una conferencia científica. Emory y Ridgeback se unieron, y primero consideraron el molnupiravir para tratar el ébola, pero luego cambiaron el rumbo cuando la pandemia de covid-19 despegó en los meses siguientes, según Davidson Goldin, portavoz de Ridgeback.

Si el molnupiravir llega al mercado, será una novedad para el grupo de Painter, Drug Innovation Ventures en Emory, que se estableció en 2012.

Denison, el profesor de Vanderbilt y uno de los primeros colaboradores de Painter, recuerda el día hace seis años cuando escuchó por primera vez sobre el medicamento durante un almuerzo en Birmingham, Alabama.

«Algunas cosas en la vida son simplemente transformadoras», dijo.

Danielle Herman, Justin Lape y Nadia Kounang, de CNN, contribuyeron a este informe.

Covid-19
Merck

(CNN) — En el otoño de 2015, el Dr. Mark Denison se estaba preparando para un largo viaje a casa desde Alabama después de hacer una presentación en una reunión científica cuando un colega le pidió que se quedara a almorzar y verificara algunos datos sobre un posible nuevo medicamento.

Denison dijo que sí, y seis años después, está muy contento de haberse quedado.

El colega de Denison, George Painter, es un «cazador de medicamentos» en la Universidad de Emory, en Atlanta. En el almuerzo, le mostró a Denison los resultados de laboratorio que había obtenido con un nuevo compuesto antiviral, ahora conocido como molnupiravir.

«Simplemente me dejó boquiabierto», dijo Denison, especialista en enfermedades infecciosas del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt. «Con el aumento de las concentraciones del medicamento, la capacidad del virus para crecer simplemente se desplomó».

El laboratorio de Painter analizó el efecto que tenía el molnupiravir contra el virus de la influenza y el chikunguña, un virus que se transmite por los mosquitos. Después de la reunión de Alabama, Painter envió parte del compuesto a Denison, quien lo probó en su laboratorio contra el virus que causa el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio.

El Reino Unido autoriza el molnupiravir antiviral de Merck/Ridgeback Biotherapeutics para tratar el covid-19 leve a moderado

«Nos sorprendió lo efectivo que fue», recuerda Denison.

En ese momento, ni Painter ni Denison, ni nadie, sabían que se avecinaba otra aplicación potencial significativa del molnupiravir en el mundo real.

Es para combatir el SARS-CoV-2, el virus que causa el covid-19.

Merck y Ridgeback Pharmaceuticals ahora poseen el molnupiravir, y el 30 de noviembre, un equipo de asesores de enfermedades infecciosas de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA, por sus siglas en inglés) analizará los resultados de su ensayo clínico y decidirá si recomendar la autorización de uso de emergencia para el tratamiento temprano del covid-19 con el medicamento.

Los resultados, que aún no han sido revisados por la FDA o publicados en una revista médica, son bastante sorprendentes: la píldora redujo las hospitalizaciones y muertes en aproximadamente un 50%, según un comunicado de prensa de Merck, en octubre.

«Quería gritar desde los tejados sobre el molnupiravir, así que esto es como enviar a nuestro bebé a la universidad», dijo Denison.

Pero no está claro qué tipo de calificaciones recibirá ese bebé.

El molnupiravir actúa de una manera poco común y existe la preocupación de que pueda ser peligroso para los fetos en desarrollo. Los ensayos clínicos de la compañía no incluyeron mujeres embarazadas, y Daria Hazuda, quien dirige la investigación de molnupiravir, de Merck, dice que la FDA podría limitar su uso en mujeres embarazadas.

También existe la preocupación de que la píldora pueda conducir al desarrollo de mutaciones del nuevo coronavirus resistentes a la vacuna. Hazuda dijo que la investigación de Merck muestra que el medicamento no conduce a tales cepas.

Al final del día, la FDA y sus asesores tendrán que usar los datos disponibles para sopesar si el medicamento vale los riesgos potenciales.

«Debemos preocuparnos por los peligros para las mujeres embarazadas y los peligros de desarrollar resistencia. Pero si tenemos un medicamento que funciona, queremos ese medicamento. Solo tenemos que averiguar la mejor manera de usarlo dadas sus limitaciones», dijo el Dr. Eric Rubin, experto en enfermedades infecciosas de la Escuela de Salud Pública TH Chan, de Harvard, y editor en jefe del New England Journal of Medicine.

Resultados «notables» en ensayos contra el covid-19

Los médicos no tienen mucho que ofrecer a los pacientes en las primeras etapas del covid-19.

Existe un tratamiento autorizado por la FDA para el covid temprano, pero los anticuerpos monoclonales implican inyecciones o una infusión y a menudo son de difícil acceso para los pacientes.

Sin embargo, el molnupiravir es una píldora y un médico puede recetarlo fácilmente, recogerlo en la farmacia y tomarlo en casa. Por eso es importante que la FDA autorice el medicamento.

Las autoridades reguladoras del Reino Unido aprobaron el medicamento el 4 de noviembre.

También se está preparando otra pastilla antiviral. Merck solicitó la autorización de molnupiravir a la FDA el 11 de octubre, y, la semana pasada, Pfizer solicitó autorización para su píldora antiviral para el covid-19. La FDA aún no ha fijado una fecha para que su panel asesor revise el medicamento de Pfizer.

En los ensayos clínicos de Merck y Pfizer, los participantes tomaron el medicamento pocos días después de sentir los síntomas del covid-19.

Los medicamentos parecen ser muy efectivos, según los datos de ensayos clínicos proporcionados por Merck y Pfizer. De hecho, funcionaron tan bien que en ambos casos, una junta de supervisión de ensayos clínicos independiente sugirió que se detuvieran los ensayos para que las empresas pudieran seguir adelante con la solicitud a la FDA.

Píldora antiviral contra covid-19 de Pfizer: ¿qué sabemos hasta ahora de este medicamento (también conocido como paxlovid)?

En el ensayo clínico de Merck, aproximadamente la mitad de los 762 participantes recibieron molnupiravir y la otra mitad recibió un placebo, una píldora que no hace nada, y ni los pacientes ni sus médicos sabían quién estaba recibiendo cuál.

Pasó aproximadamente un mes y 45 participantes que recibieron el placebo fueron hospitalizados y nueve de ellos murieron. Entre el grupo que recibió el medicamento, 28 fueron hospitalizados y ninguno murió.

«Para mí, el cambio de juego es el 9 y el 0. Eso es bastante impresionante», dijo el Dr. Peter Hotez, especialista en enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina de Baylor.

«Esos resultados son dramáticos. No son sutiles», agregó Rubin, el experto en enfermedades infecciosas de Harvard.

Los casos de covid-19 van en aumento en EE.UU. con el Día de Acción de Gracias a solo tres días de distancia Molnupiravir, de Merck, «codificación para catástrofes»

Cuando los científicos Brandon Malone y Elizabeth Campbell escribieron sobre el fármaco antiviral de Merck, titularon su artículo Molnupiravir: codificación para catástrofes.

Lo decían como un cumplido.

El medicamento actúa causando estragos en la forma en que el virus de covid-19 se copia a sí mismo. El virus es un virus de ARN, lo que significa que su material genético se almacena en ARN, no en ADN. El ARN tiene cuatro bases proteicas, llamadas A, C, G y U. Cuando el virus se replica, C siempre se empareja con G y A siempre se empareja con U.

Cualquier cosa que interfiera con esos emparejamientos detendrá al virus en su camino, y para eso está diseñado el molnupiravir.

El medicamento se disfraza como una base que se parece a C, pero no siempre actúa como la C real, por lo que a veces se empareja con A en lugar de G.

«La C falsa se vuelve promiscua y se empareja con el socio equivocado, y ahora el genoma no es lo que se supone que es, y el virus se agotará y morirá «, dijo Campbell, profesor asociado de Investigación de la Universidad Rockefeller.

¿Cómo cuidar a tu familia del covid-19 en esta temporada de fiestas? 3:07″Mutagénesis letal»

Este mecanismo se llama «mutagénesis letal», escribieron Campbell y su coautor en su artículo de septiembre en Nature Structural and Molecular Biology.

Algunos otros medicamentos antivirales han usado este mecanismo, o algo similar, y ha habido una preocupación teórica acerca de los «efectos fuera del objetivo»: si bien el medicamento está destinado a interferir solo con el material genético del virus, ¿qué pasa si, inadvertidamente, también interfiere con material genético humano?

«Los posibles efectos fuera del objetivo requerirán una mayor investigación», concluyeron Campbell y su colega, en su artículo de Nature.

Un científico de Cal Tech fue mucho más directo en la carta que escribió a principios de este mes a la FDA.

«Cada deliberación y decisión de este Comité Asesor y la FDA es consecuente. Sin embargo, dado el impacto potencial en el mundo, esta decisión, si se autoriza el molnupiravir y bajo qué condiciones, puede estar entre las [decisiones] más importantes de todas», escribió Rustem Ismagilov, profesor de Química e Ingeniería Química en el Instituto de Tecnología de California, que ha realizado una investigación sobre el covid-19.

En una entrevista con CNN, Hazuda, vicepresidente de Descubrimiento de Enfermedades Infecciosas en Merck, abordó las preocupaciones de que el molnupiravir podría conducir a mutaciones resistentes a las vacunas y que el medicamento podría ser dañino para un feto en desarrollo.

Una vez que las personas se infectan con covid-19, el virus muta dentro de la persona infectada. Hazuda dijo que las mutaciones no fueron más comunes entre los participantes del ensayo clínico que tomaron molnupiravir que entre los que tomaron un placebo. Y para todos los participantes, dijo, las mutaciones no eran nuevas.

«Cada una de las mutaciones son mutaciones que se han observado anteriormente y están circulando actualmente», dijo Hazuda, un virólogo.

En cuanto al posible daño a un feto en desarrollo, Hazuda dijo que es posible que la FDA pueda limitar el uso del medicamento en mujeres embarazadas.

«El lenguaje preciso que se incluirá en la etiqueta aún no se ha determinado y aún está en negociaciones con la agencia», dijo Hazuda.

Hotez, el experto en enfermedades infecciosas de Baylor, señala que no hay ninguna razón para pensar que el molnupiravir interferiría con la genética humana.

«Es más una preocupación teórica, pero es algo a tener en cuenta», dijo Hotez. «Creo que me preocuparía tomar este medicamento si estuviera en embarazo».

Las mujeres embarazadas no vacunadas representan casi una quinta parte de los pacientes más graves de covid-19 en Inglaterra

«Si estuviera embarazada, no lo tomaría», agregó Campbell, la bioquímica microbiana de Rockefeller. «Supongo que la FDA no permitirá que el molnupiravir se use en mujeres embarazadas».

Es probable que estas preocupaciones sean un gran punto de discusión cuando el Comité Asesor de Medicamentos Antimicrobianos de la FDA se reúna el 30 de noviembre para considerar la solicitud de Merck para uso de emergencia.

Si el comité aprueba el medicamento, con o sin limitaciones sobre quién puede obtenerlo, la propia FDA emitirá una decisión, lo que podría suceder en unos días.

«Tener un antiviral es algo bueno. Es simplemente bueno. Realmente tenemos que estar atentos a problemas como la mutagénesis, tenemos que estar atentos a la resistencia y ver si hay estrategias para disminuir ese riesgo», dijo Rubin, el especialista en enfermedades infecciosas de Harvard. «Pero vaya, sería genial tener algo, si los datos de Merck son correctos, para reducir el riesgo de hospitalizaciones y muerte en un 50%. Eso es asombroso».

Riesgo de morir por covid-19 es mayor para no vacunados 1:37Un largo camino para el molnupiravir

Cualquiera que sea la decisión final de la FDA, ha sido un largo camino para el molnupiravir.

Painter, el científico de Emory al que se le atribuye el descubrimiento del molnupiravir, comenzó a estudiarlo en 2013, seleccionándolo entre muchos otros compuestos potenciales que analiza cada año.

«Pienso en George Painter como un cazador de medicamentos, y no creo que la gente se dé cuenta, pero es una raza increíblemente rara», dijo Todd Sherer, vicepresidente asociado de Investigación de la Oficina de Transferencia de Tecnología de Emory. «Solo una de cada 10.000 moléculas nuevas llegará al mercado».

Painter se negó a ser entrevistado para esta historia.

El desarrollo de molnupiravir, que originalmente se conocía como EIDD-2801, fue financiado con recursos del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas y la Agencia de Reducción de Amenazas de Defensa, según Emory.

En enero de 2020, Painter se reunió con Wendy Holman, CEO de Ridgeback Biotherapeutics, en una conferencia científica. Emory y Ridgeback se unieron, y primero consideraron el molnupiravir para tratar el ébola, pero luego cambiaron el rumbo cuando la pandemia de covid-19 despegó en los meses siguientes, según Davidson Goldin, portavoz de Ridgeback.

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Si el molnupiravir llega al mercado, será una novedad para el grupo de Painter, Drug Innovation Ventures en Emory, que se estableció en 2012.

Denison, el profesor de Vanderbilt y uno de los primeros colaboradores de Painter, recuerda el día hace seis años cuando escuchó por primera vez sobre el medicamento durante un almuerzo en Birmingham, Alabama.

«Algunas cosas en la vida son simplemente transformadoras», dijo.

Danielle Herman, Justin Lape y Nadia Kounang, de CNN, contribuyeron a este informe.

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